definizioni del dott Mariot intorno alla SFM
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| il dott. Giorgio Mariot è prematuramente scomparso il 12 marzo 2017 per un malore |
del dott. Giorgio Mariot (all'epoca Responsabile dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale di Terapia Antalgica dell'ULSS 5 del Veneto)
(omissis) Molte volte la diagnosi di FMS è una diagnosi di comodo che viene posta per esclusione quando non si riesce a capire l’origine dei dolori.
A volte questi accompagnano un quadro di poliartrosi o altre sindromi reumatiche in modo esagerato, dovuto a fenomeni di sensibilizzazione che accentuano il dolore e lo esprimono oltre la sede anatomica coinvolta, senza essere in presenza di FMS.
La valutazione sull’evidenza dei tender points (punti dolorosi alla pressione) non è più considerata un criterio diagnostico certo, mentre trova maggior valore il dolore diffuso ad almeno tre aree corporee accompagnato ad altri sintomi della FMS (stanchezza, insonnia, turbe della memoria, ed altri).
Personalmente ritengo più utile una valutazione fondata meno su indici precisi, ma più sulla descrizione dei fenomeni e del decorso della malattia, con approccio cosiddetto “narrativo”.
Appurata la presenza dei sintomi principali ed eventuale causa scatenante, è necessario controllare quali farmaci analgesici ed a quale dosaggio siano in grado di estinguere il dolore. La valutazione deve prevedere la conoscenza della farmacocinetica specifica di ogni farmaco e della relativa via di somministrazione: un farmaco come l’acido acetilsalicilico (Aspirina), se somministrato nella dose adeguata, per bocca, deve agire dopo 30-45 minuti circa dall’assunzione, mentre se eseguito in vena l’effetto si evidenzierà in pochissimi minuti; la morfina per os impiega fino ad un’ora per cominciare a dare effetto, ed anche se somministrata ev l’effetto può cominciare dopo 15 minuti.
La durata dell’analgesia deve rispecchiare la durata dell’effetto del farmaco e della sua preparazione.
Questo ci permette di capire oltre i possibili effetti di suggestione (placebo).
La FMS non risponde affatto ai comuni analgesici, siano essi oppiacei o antinfiammatori, come non risponde ai cortisonici.
Alcuni farmaci oppiacei invece sono dotati di altri effetti ed agiscono in base all’inibizione di recettori diversi da quelli degli oppiacei. Il tramadolo p. es. è dotato di un’azione di inibizione di un tipo specifico di recettori del glutammato (NMDA) che permettono di ottenere sollievo dal dolore (neuropatico) a basso dosaggio (al dosaggio consueto può accentuare alcuni sintomi della FMS, come la cefalea ed il senso di vertigine, inficiando la prova!).
Altro problema che riscontriamo spesso nella FMS è la depressione di tipo reattivo, dovuta alla sofferenza continua, alla mancanza di sollievo ed alla perdita di credibilità da parte delle persone del proprio ambiente. Molte delle mie pazienti sono state sottoposte a visite psichiatriche!
Se il quadro è importante usiamo farmaci cosiddetti duali, in grado di aumentare la disponibilità sinaptica di noradrenalina e serotonina. Quello che ritengo più appropriato è la duloxetina in unica somministrazione mattutina.
La terapia di base viene fatta con palmitoiletanolamide ultramicronizzata 600 mg due volte al giorno. E’ necessaria la formulazione ultramicronizzata per permettere il raggiungimento delle cellule bersaglio. Si tratta di un endocannabinoide che agisce sui mastociti e sulle cellule della glia, responsabili della sensibilizzazione centrale, punto focale del mantenimento del dolore nella FMS.
Questo farmaco agisce in non meno di 20 giorni, quindi è opportuno somministrare nel primo mese di cura del tramadolo 40 mg due volte al dì (meglio sublinguale). Il tramadolo dovrebbe essere continuato se o quando esistono momenti stressanti quali incomprensioni, arrabbiature, lutto, traumi, interventi chirurgici, lavori faticosi o forzate alterazioni del ritmo sonno/veglia come i turni di notte.
Altri farmaci efficaci sono i cannabinoidi come il sativex in cui la prevalenza di cannabidiolo rispetto al tetraidrocannabinolo favorisce l’effetto analgesico.
Questi ed altri inibitori NMDA come la ketamina possono integrare la cura se risultasse inefficace, ma necessariamente devono essere somministrati in ospedale, sotto stretto controllo.l'articolo continua al link
